Al  Norvega  Esperantista  Ligo,
Ekzamena Komisiono, <pilotto@hovseter.no>
Olaf Schous v.18, 0572 OSLO.
Poŝtĝirokonto 0532 1172352.

Enskribiĝo por Elementa Ekzameno de Esperanto

Familia  nomo: ……………………………..   Ĉiuj  personaj nomoj:………………………….. 

Naskiĝdato (t t. m m. j j j j.): …… …… …………

Poŝta adreso:…………………………………………………………………………………………

Tel.:………………………………………… Retadreso:……………………………………
  
Per ĉi tio mi enskribiĝas por fari la Elementan Ekzamenon en …………….dum……………
                                                                                                   (loko)                (monato-jaro)
Mi prezentas ĉi tiun literaturon:

             Aŭtoro:                                      Titolo:                                 Paĝoj: 

………………………….      ……………………….         de…….ĝis……..    Sumo: ……p
………………………….      ……………………….          ” …….  ” ……..        ”     …… p  
………………………….      ……………………….          ” …….  ” ……..        ”     …… p
………………………….      ……………………….          ” …….  ” ……..        ”     …… p
………………………….      ……………………….          ” …….  ” ……..        ”     …… p

                                                                                                                 Tuta sumo: ………. paĝoj
Du poemoj, parkere lernitaj:   ……………………………………………….
                                                ………………………………………………. 

Samtempe mi sendas la ekzamenan kotizon  - 100 kronojn - al la poŝtĝira konto de la 
Ekzamena Komisiono:  0532 1172352

………………………….la     ….-an  de ………………….20…..

                                                      ………………………………………
                                                                          (subskribo)

Plenigota de la Ekzamena Komisiono:

La skriba parto de la ekzameno okazis la ….-an de ………….20…..     NOTO:……………

La parola parto de la ekzameno okazis la ….-an de ………….20….      NOTO:……………

Prijuĝintoj: ……………………………………         …………………………………………………